OŚWIADCZENIE o wyrażeniu zgody na dokonanie zmiany decyzji o warunkach zabudowy

Stargard dnia…………….. . r

………………………………….

………………………………….

………………………………….

…………………………………..

(imię, nazwisko/nazwa osoby prawnej/jednostki organizacyjnej, adres)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym wyrażam zgodę, o której mowa w art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 roku poz. 256 z późn. zmianami), na dokonanie zmiany Decyzji Nr ……………….. o warunkach zabudowy, wydanej przez Wójta Gminy Stargard dnia ………………..……….. w sprawie ustalenia warunków zabudowy terenu działki nr ……………, położonej w obrębie ewidencyjnym …..…………….………………… dla inwestycji polegającej na  ………………………………………………………………………………………………

………………………………………

                                                                                Podpis/pieczęć