Wniosek

Nazwisko.................................................................

Pierwsze imię................................. .........................

Drugie imię ..............................................................

Nr dowodu osobistego.............................................

Miejsce zamieszkania i adres.................................

................................................................................

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej

w .................................................

WNIOSEK

o zasiłek celowy w związku z suszą w 2008 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

? 500 zł ¹⁾

? 1000 zł ²⁾ *

Oświadczam, że:

1. jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;

2. szkody spowodowane przez suszę zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);

3. szkody w uprawach rolnych spowodowane przez suszę wynoszą średnio powyżej 30% w gospodarstwie rolnym;

4. jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……. ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni …… ha;

5. otrzymałem pomoc w związku z suszą w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ………………. zł;

6. otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka suszy w kwocie …………………. zł;

7. znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

............................................ ...............................................

(data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis wnioskodawcy)

¹⁾ 500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.

²⁾ 1000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.

* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

** Niepotrzebne skreślić.