WNIOSEK o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

Stargard, dn. ............................

Imię i nazwisko/nazwa inwestora:

………………………....................................…..

Adres:

………………………....................................…..

Telefon:

(opcjonalnie) Dane pełnomocnika/adres do korespondencji:

………………………....................................…..

Wójt Gminy Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK

o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

Podstawa prawna art. 50 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2020 roku poz. 293).

Wnoszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla inwestycji polegającej na:

………………………....................................…..

zlokalizowanej na terenie działek nr:

………………………....................................…..

położonych w obrębie ewidencyjnym

………………………....................................…..

Przedkładam następujące załączniki:

1. Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej (1 egz.) lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać skali 1:500 lub 1:1.000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2.000

2. Charakterystykę inwestycji, obejmującą:

   1. określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów;
      .................................................................................

   2. określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej;
      .................................................................................

   3. określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko. (dane charakteryzujące wpływ na środowisko, w przypadku negatywnego oddziaływania: wielkość emisji zanieczyszczeń gazowych, w tym zapachów, pyłowych i płynnych, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, wielkość emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgu ich rozprzestrzeniania się, wpływ obiektu budowlanego na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne)
      .................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

1. jestem właścicielem terenu (nieruchomości)

2. jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)

imię i nazwisko, adres współwłaściciela
.................................................................................

3. nie jestem właścicielem - właściciel terenu (nieruchomości): .................................................................................

4. stan prawny terenu nie jest mi znany
   .................................................................................

Uwaga: mapy proszę złożyć do formatu A4. W przypadku załączników graficznych w dużych formatach papieru, w celu sprawniejszego przeprowadzenia postępowania wskazane jest dołączenie dodatkowych map poglądowych w większej skali i mniejszym formacie bądź w formie elektronicznej. 

Opłata skarbowa za wydanie decyzji o warunkach zabudowy wynosi 598 zł z wyłączeniem wniosków składanych przez właścicieli i użytkowników wieczystych nieruchomości. Opłata skarbowa za pełnomocnictwo wynosi 17 zł (od każdego stosunku pełnomocnictwa). Zapłaty opłaty skarbowej w w/w wysokości należy dokonać z chwilą złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Gminy Stargard lub bezgotówkowo na konto Urzędu Gminy - Bank Pekao S.A. I Oddział Stargard Nr 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.

Załączniki:

..................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)