WNIOSEK o zmianę decyzji o warunkach zabudowy

Stargard, dn. …………….

………………………………………….
                 (nazwisko i imię)

………………...………………………..                       
               (adres zamieszkania)

....…...............................................
                  (numer telefonu)                                   

Wójt Gminy Stargard 
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK
o zmianę decyzji o warunkach zabudowy

Na podstawie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 roku poz. 256 z późn. zmianami), zwracam się z prośbą o zmianę Decyzji Nr ………………… o warunkach zabudowy z dnia ……………………….., wydanej dla inwestycji polegającej na ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zlokalizowanej na terenie działki nr……………………………………., położonej w obrębie ewidencyjnym …………………………

w następujący sposób:

..................................................................................

Uzasadnienie:

……………………………………………………………………

Przedkładam następujące załączniki (właściwe podkreślić):

• kopia decyzji o warunkach zabudowy,
• kopia mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku, kopia mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (w przypadku zmiany dotyczącej załącznika graficznego),
• oświadczenie – zgoda na zmianę decyzji pozostałej strony/stron postępowania.

…………………………………

                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)