Wniosek o zgodę na lokalizację zjazdu

                                                                                                                     …........................, dnia.....................

INWESTOR:

..................................................................

WNIOSKODAWCA / DO KORESPONDENCJI

…...............................................................

Gmina Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK

            Wnoszę o wydanie w oparciu o art. 29 ust. 1 ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2068 z późn. zm.) zgody na lokalizację zjazdu z drogi tj. dz. o nr geod. ….................. obręb.................................... do budynku nr …....................... zlokalizowanego na działce nr ….................. w miejscowości........................................ zgodnie z załączonym planem sytuacyjnym oraz wydanie zgody na dysponowanie tą nieruchomością na cele budowlane:

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………

(opis inwestycji)

Do niniejszego wniosku załączam:

1. Projekt zagospodarowania działki i lokalizacja obiektu– mapa zasadnicza

(plan sytuacyjno – wysokościowy) dla danego terenu w skali

2. Decyzja o warunkach zabudowy,
3. Upoważnienie,
4. Opłata za upoważnienie.

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych zamieszczone są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Stargard na stronie: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/6936.dhtml