Wniosek o zgodę na lokalizację obiektów budowlanych w pasie drogowym
…........................, dnia.....................
INWESTOR:
…..............................................................
WNIOSKODAWCA/DO KORESPONDENCJI
…............................................................
Gmina Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard
WNIOSEK
Wnoszę o wydanie w oparciu o art. 39 ust. 3 i 3a ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 r poz. 2068 z późn. zm.) zgody na lokalizację obiektów budowlanych, umieszczania urządzeń przedmiotów i materiałów* niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym w miejscowości........................................, działka nr.................................. w obrębie …................................................................... oraz wydanie zgody na dysponowanie tą nieruchomością na cele budowlane:
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………
(opis inwestycji: sieci, przyłącza, reklamy, schody zewnętrzne itp. wraz z uzasadnieniem, że zachodzi szczególnie uzasadniony przypadek zlokalizowania obiektu lub urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym)
Do niniejszego wniosku załączam:
- projekt zagospodarowania działki i określenie sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi, lokalizacja obiektu z dokładnym zwymiarowaniem – mapa zasadnicza (plan sytuacyjno – wysokościowy) dla danego terenu w skali ............................. - 2 egzemplarze,
- Upoważnienie,
- Opłata za upoważnienie.
*-skreślić niewłaściwe
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych zamieszczone są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Stargard na stronie: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/6936.dhtml
Załączniki do pobrania
Pobierz | Rozpakuj |
---|---|
Pobierz spakowane pliki | Rozpakuj pliki i pobierz |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Robert Lange | 07-03-2019 20:49 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 07-03-2019 | |
Ostatnia aktualizacja: | Robert Lange | 07-03-2019 20:54 |