Wniosek o zgodę na lokalizację obiektów budowlanych w pasie drogowym

…........................, dnia.....................

INWESTOR:

…..............................................................

WNIOSKODAWCA/DO KORESPONDENCJI

…............................................................

Gmina Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie w oparciu o art. 39 ust. 3 i 3a ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 r poz. 2068 z późn. zm.) zgody na lokalizację obiektów budowlanych, umieszczania urządzeń przedmiotów i materiałów* niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym w miejscowości........................................, działka nr.................................. w obrębie …................................................................... oraz wydanie zgody na dysponowanie tą nieruchomością na cele budowlane:

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………

(opis inwestycji: sieci, przyłącza, reklamy, schody zewnętrzne itp. wraz z uzasadnieniem, że zachodzi szczególnie uzasadniony przypadek zlokalizowania obiektu lub urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym)

Do niniejszego wniosku załączam:

1. projekt zagospodarowania działki i określenie sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi, lokalizacja obiektu z dokładnym zwymiarowaniem – mapa zasadnicza (plan sytuacyjno – wysokościowy) dla danego terenu w skali ............................. - 2 egzemplarze,
2. Upoważnienie,
3. Opłata za upoważnienie.

*-skreślić niewłaściwe

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych zamieszczone są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Stargard na stronie: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/6936.dhtml