WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

 Stargard, dnia .................................

WNIOSKODAWCA            

...................................................
pełna nazwa, imię i nazwisko      

..................................................        

adres

.................................................. 
telefon, fax                                                                                         

Urząd Gminy Stargard 
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach

Na podstawie art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2018 r., poz. 2081 ze zm.), wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:

................................................................................................................................................................

na działkach nr  ................................................. w obrębie   ............................

        nr  ................................................. w obrębie   ............................

gmina Stargard.

Wnioskodawca ubiega się/nie ubiega się o dofinansowanie ze środków unijnych.²

.............................................................
podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko -  raport
   o oddziaływaniu na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art.69 – karta informacyjna przedsięwzięcia – 4 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;

2. poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej, w postaci papierowej lub elektronicznej, obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, o którym mowa w ust. 3a ww. ustawy;

3. mapę, w postaci papierowej oraz elektronicznej, w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie, wraz z wyznaczoną odległością, o której mowa w ust. 3a pkt 1; w przypadku przedsięwzięć innych niż wymienione w pkt 4 mapę sporządza się na podkładzie wykonanym na podstawie kopii mapy ewidencyjnej, o której mowa w pkt 3;

4. w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, inwestycji w zakresie terminalu oraz strategicznej inwestycji w sektorze naftowym, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę przedstawiającą dane sytuacyjne i wysokościowe, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie;

5. wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, w postaci papierowej lub elektronicznej, wydane przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, o którym mowa w ust. 3a zdanie drugie, z zastrzeżeniem ust. 1a.

6. w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10, wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji;

7. analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2018 r. poz. 755, z późn. zm.).

8. Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej

Pouczenie:

Zgodnie z art. 74 ust. 3a ustawy z dnia z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2018 r., poz. 2081 ze zm.), Stroną postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach jest wnioskodawca oraz podmiot, któremu przysługuje prawo rzeczowe do nieruchomości znajdującej się w obszarze, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie w wariancie zaproponowanym przez wnioskodawcę, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 1. Przez obszar ten rozumie się:

1) przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obszar znajdujący się w odległości 100 m od granic tego terenu;

2) działki, na których w wyniku realizacji, eksploatacji lub użytkowania przedsięwzięcia zostałyby przekroczone standardy jakości środowiska, lub

3) działki znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia, które może wprowadzić ograniczenia w zagospodarowaniu nieruchomości, zgodnie z jej aktualnym przeznaczeniem.

¹ druk wniosku nie jest obligatoryjny

² niepotrzebne skreślić