WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

..........................................................................

Miejscowość, data

..............................................................

Imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorstwa

..............................................................

..............................................................

Adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorstwa

..............................................................

Telefon

Urząd Gminy Stargard Szczeciński

Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności

w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych

i transportu nieczystości ciekłych

1. Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa, adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie oraz jego numer identyfikacji podatkowej NIP):

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2. Przedmiot działalności: .......................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

3. Obszar działalności: ............................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie

działalności objętej wnioskiem: ...............................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

5. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy

świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: ..........................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

6. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane

po zakończeniu działalności: ...............................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

1. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:.................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Załączniki:

1. kopia zaświadczenia o wpisie do rejestru działalności gospodarczej lub wpis do Krajowego Rejestru Sądowego,

2. zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. (Oświadczenie, o którym mowa, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."),

3. kopie dokumentów potwierdzających posiadanie środków technicznych przystosowanych do prowadzenia działalności objętej wnioskiem,

4. dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości przez stację zlewną.

5. potwierdzenie pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej.

OPŁATY SKARBOWE - 107 złotych na podstawie art. 8 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1628) - w kasie gotówką lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Gminy: Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174, z dopiskiem: zezwolenie na prowadzeni działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.

...........................................................

(podpis wnioskodawcy)