ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

………………………………
(miejscowość, data)

…………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………
(adres zamieszkania)

…………………………………
(nr telefonu)

Urząd Gminy Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

ZGŁOSZENIE

eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

(stosownie do treści art. 152 Ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo Ochrony Środowiska

- t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1232 z późn. zm.)

1. Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Przeznaczenie oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):

1. na potrzeby własne gospodarstwa domowego

2. na potrzeby własne gospodarstwa rolnego

3. Rodzaj oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):

1. socjalno-bytowe

2. ciekłe odchody zwierzęce

3. inne: …………………………………………………………………………………………………

4. Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków (właściwe zaznaczyć):

1. okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku) ………………………………………….

2. Stale (24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu).

5. Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m³/d]:
   ………………………………………………………………………………………………………...…

6. Stopień redukcji zanieczyszczeń po wszystkich etapach oczyszczania:

• BZT₅ …………… %

• Zawiesina ogólna ….…………%

7. Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków:
   …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………...

8. Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami:
   …………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………
(podpis wnioskodawcy)

załączniki do wniosku:

1. mapka sytuacyjna z nasieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków

2. dokumentacje techniczną opisującą zasady funkcjonowania oczyszczalni,

3. kopia pisma o przyjęciu zgłoszenia robót budowlanych lub pozwolenia budowlanego wydanego przez Starostę Powiatu Stargardzkiego,

4. pozwolenie wodno-prawne (dot. przydomowych oczyszczalni ścieków o przepustowości powyżej 5m³ na dobę).

5. Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej.

OPŁATA SKARBOWA - zgodnie z wykazem przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia - załącznik do ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r., poz. 783 z późn. zm.) - 120,00 zł za przyjęcie zgłoszenia.

Zwolnione z opłaty przydomowe oczyszczalnie ścieków realizowane w związku z zabudową mieszkaniową.

Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą dokonania zgłoszenia.

Zapłatę opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Gminy Stargard w godzinach: pn-pt. 8⁰⁰-14⁰⁰ (przerwa: 10⁰⁰-10⁴⁵) lub wpłacając na konto bankowe Urzędu Gminy Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.
z dopiskiem: zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków