WNIOSEK o wydanie zgody na budowę-przebudowę zjazdu z drogi

INWESTOR:

…........................................................................... …........................, dnia.....................

…...........................................................................

…...........................................................................

…...........................................................................

WNIOSKODAWCA / DO KORESPONDENCJI

…............................................................

…............................................................

…............................................................

GMINA STARGARD SZCZECIŃSKI

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie w oparciu o art. 29 ust. 1 ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r Nr 19 poz. 115 z późn. zm.) zgody na budowę/przebudowę zjazdu z drogi o nr ….................. obręb.................................... do budynku nr …....................... zlokalizowanego na działce nr ….................. w miejscowości........................................ zgodnie z załączonym planem sytuacyjnym oraz wydanie zgody na dysponowanie tą nieruchomością na cele budowlane:

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(opis inwestycji)

Do niniejszego wniosku załączam:

1. Projekt zagospodarowania działki i określenie sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi, lokalizacja obiektu z dokładnym zwymiarowaniem - mapa zasadnicza (plan sytuacyjno - wysokościowy) dla danego terenu w skali ................................... - 2 egzemplarze,

2. Decyzja o warunkach zabudowy,

3. Upoważniene,

4. Opłata za upoważnienie.

…..........................................

(podpis wnioskodawcy, inwestora

lub pełnomocnika inwestora)