Oświadczenie na czasowe zajęcie pasa drogowego

Stargard Szczeciński, dnia …………………………..

O Ś W I A D C Z E N I E

…………………………………………………………………………………………………………

/nazwa, adres inwestora/

oświadczam, że posiadam aktualne/pozwolenie na budowę nr …………………. z dnia …….……...

lub zgłoszenie nr …………………………………. z dnia ……………………….. budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej/?

Jednocześnie upoważniam

…………………………………………………………………………………………………………

/nazwa, adres wykonawcy/

do występowania w moim imieniu w celu uzyskania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego.

…………………………

Podpis inwestora

?-skreślić niewłaściwe