Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego drogi gminnej

                                                                                                                     Stargard, dnia ………...………

 

………………………………

imię i nazwisko/nazwa podmiotu/

 

Urząd Gminy Stargard

Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard

tel. (091) 561-34-29

 

 

Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego

 

            Proszę o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego w celu wykonania robót w pasie drogowym drogi gminnej w miejscowości ………………….. dz. …………….. ……..

                                                                                        /podać lokalizację zajmowanej drogi /

o powierzchni ……………………… m².

1. jezdni do 50% szerokości o powierzchni   …………………………………………………… m².

                                                                                         /podać wymiar/ 

 

    proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia  …………………………

 

2. jezdni powyżej 50% szerokości o powierzchni   ……………………………………...……… m².

                                                                                         /podać wymiar/ 

 

    proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia  …………………………

 

3. chodnika o powierzchni ………………………………………………………………….…… m².

    (zatoka postojowa, autobusowa, ścieżka rowerowa, ciąg pieszych, plac)

    proponowany termin zajęcia od dnia ……..…………… do dnia  ………….………………

 

4. zieleniec (pobocze) o powierzchni …………………………………………………………… m².

                                                                                         /podać wymiar/ 

 

    proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia  …………………………

 

w celu wykonania robót ……………………………………………………………………………...

                                                                                           /podać dokładnie rodzaj robót/

 

W przypadku etapowania prac należy dołączyć harmonogram robót.

 

Kierownikiem robót odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót jest:

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Uwaga

Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, zaplecze budowlane jak również tymczasowe drogi objazdowe i dojazdowe.

Do wniosku załączam:

1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów w planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
2. zatwierdzony projekt organizacji ruchu przez zarządcę drogi i organ sprawujący nadzór nad zarządzaniem ruchem. 
3. oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego           w pasie drogowym lub zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej

 

 

 

 

 

                                                                                          ………………………………………….

                                                                                                         podpis osoby /podmiotu/

                                                                                                                              zajmującego pas drogowy

                                                                                                                                               

 

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych zamieszczone są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Stargard na stronie: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/6936.dhtml