WNIOSEK o zmianę Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego

Stargard, dn. ……………………

………………………………

(nazwisko i imię)

………………………………

(adres zamieszkania)

………………………………

(numer telefonu)

Urząd Gminy Stargard

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard

WNIOSEK

o zmianę Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego

gminy Stargard Szczeciński

Składam wniosek o zmianę Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Stargard Szczeciński dla terenu działki nr ………………………………………… położonej w obrębie ewidencyjnym ………………………………… z przeznaczeniem ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

a) jestem właścicielem działki

b) jestem współwłaścicielem działki

imię i nazwisko współwłaściciela ..............................................................................................

adres współwłaściciela................................................................................................................

…………………………………

(podpis wnioskodawcy)