Załącznik Nr 3
......................................... ............................................
pieczęć gminy miejscowość i data
Załącznik do wniosku o dofinansowanie budowy dróg z Funduszu Ochrony Gruntów Rolnych w roku 2005
Lp. |
Nazwa Obrębu Geodezyjnego |
Nr ark. mapy |
Nr działki |
Nr KW |
Długość odcinka w km1) |
Rodzaj budowy2) |
Wyszczególnienie prac3) |
koszt całkowity budowy w zł(szacunkowo lub z kosztorysu inwestorskiego) udział własny w zł. |
Uwagi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
podać z dokładnością do 10 m (np.1,20 km; 0,31 km);
wpisać A, B lub C A - z dotychczasowej drogi gruntowej - droga o nawierzchni bitumicznej lub z kostki brukowej,
B - z dotychczasowej drogi o nawierzchni z kruszywa kamiennego lub brukowca kamiennego - droga o nawierzchni bitumicznej lub z kostki brukowej,
C- z dotychczasowej drogi gruntowej - droga o nawierzchni z kruszywa kamiennego - (PN-84-S-96023- tłuczeń 31,5/63, kliniec 20/31,5, mieszanka kruszywa łamanego zwykłego 20/63), lub nawierzchnia z brukowca,
podać podstawowe grupy prac - korytowanie, ilość warstw podbudowy, ilość i grubość poszczególnych warstw, szerokość części jezdnej i poboczy, załączyć przekrój normalny trasy z podpisem projektanta i wnioskodawcy,
Załącznik nr 2 - opinia właściwego terenowo zarządu dróg lub Komisji Rolnej Rady jednostki samorządu terytorialnego lub zebrania wiejskiego potwierdzająca celowość realizacji i dofinansowania zadania
Załącznik nr 3 - aktualna kopia mapy ewidencyjnej potwierdzona przez starostwo szt. ..........
Załącznik nr 4 - aktualny wypis z rejestru gruntów potwierdzony przez starostwo szt. ..........
Załącznik nr 5 - aktualny wypis z księgi wieczystej szt. ..........
„aktualna(y)” - oznacza dokument wydany w okresie ostatnich trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku
........................................................................................
podpis i pieczęć burmistrza, wójta
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
| Akcja | Osoba | Data |
|---|---|---|
| Dodanie dokumentu: | Robert Lange | 18-02-2005 09:15 |
| Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 18-02-2005 | |
| Ostatnia aktualizacja: | - | 18-02-2005 09:15 |
