Załącznik Nr 1

Załącznik nr 1

................, dnia ...................................

Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego

WNIOSEK

o przyznanie środków z terenowego Funduszu Ochrony Gruntów Rolnych

1/ nazwa........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

2/ adres..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................3/ nazwa banku..............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

4/ nr konta.....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

1/ przedsięwzięcie i przyczyny jego podjęcia

....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

2/ rodzaj i rozmiar prac niezbędnych do wykonania

....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

3/ termin realizacji przedsięwzięcia:

rozpoczęcie..................................................................

zakończenie.................................................................

4/ koszt wykonania planowanych prac oraz wysokość nakładów na 1 ha, a w przypadku budowy i przebudowy dróg dojazdowych do gruntów rolnych - na 1 km, w przypadku zakupów inwestycyjnych- koszt całego zadania i wysokość wnioskowanego dofinansowania.

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

5/ udział kosztów własnych w kosztach realizacji przedsięwzięcia (kwotowy i procentowy):

.......................................................................................................................................................................

1/ tabelaryczna forma wniosku o dofinansowanie podpisana przez Wnioskodawcę,

2/ mapa ewidencyjna gruntów z zaznaczoną i podpisaną przez Wnioskodawcę lokalizacją i etapami realizacji projektowanych prac (ważna 3 miesiące od daty sporządzenia - data stempla ośrodka dok. geodezyjnej i kartograficznej),

3/ wypis z operatu ewidencji gruntów dotyczący nieruchomości, na której ma być realizowane przedsięwzięcie (ważny 3 miesiące od daty sporządzenia - data stempla ośrodka dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej),

4/ wypis z księgi wieczystej dla przedmiotowej nieruchomości,

5/ uchwała budżetowa na rok .......... .podpisana przez uchwalającego budżet i skarbnika gminy (powiatu) z załączonym planem wydatków i podpisanym oświadczeniem - w pozycji dział, rozdział znajduje się kwota ........ stanowiąca (minimum) 25% wkładu własnego.

Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z uchwałą Nr 2/05 Zarządu Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 6 stycznia 2005r., w sprawie ustalenia zasad i trybu postępowania w zakresie zgłaszania, planowania, realizacji, nadzoru i rozliczania zadań dofinansowywanych ze środków Funduszu Ochrony Gruntów Rolnych i zobowiązuje się do przestrzegania zasad w niej zawartych.

Wnioskodawca

2