Wypis i wyrys ze Studium

Stargard, dn. ...............................................

Nazwisko, imię ..............................................................

Adres ............................................................................

Telefon .........................................................................

Urząd Gminy Stargard

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia określającego, czy dla działki nr …......................................
położonej w obrębie ewidencyjnym ……….……..……………..……..…,
obowiązuje miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, oraz o braku położenia w/w działki na obszarze rewitalizacji. Zaświadczenie niniejsze jest niezbędne do przedłożenia
…………………………...……………………………………………………..………………....

…………...........................................

             (podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia 17.00 PLN 

Bank Pekao S.A. I Oddział Stargard

05 1240 3901 1111 0000 4216 5174

KLAUZULA INFORMACYJNA art.13 i 14 RODO – prowadzenie postępowania w sprawie wydania zaświadczenia

Wypełniając obowiązek prawny wynikający z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej „RODO”, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Stargard jest Wójt Gminy Stargard, ul. Rynek Staromiejski 5, 73-110 Stargard, tel. (91) 561 34 10, e-mail: sekretariat@gmina.stargard.pl.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), kontakt e-mail: iod@gmina.stargard.pl.
3. Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) czyli: prowadzenie postępowania w trybie Ustawy Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. (Dz. U. 2018 poz. 2096).
4. Odbiorcami danych będą podmioty, którym Administrator danych jest zobowiązany je przekazać z mocy obowiązującego prawa oraz wybrane podmioty, z którymi Administrator danych zawarł umowy o powierzeniu przetwarzania danych (np. obsługa informatyczna).
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu osiągnięcia celu, w jakim je pozyskaliśmy, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.).
6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa:

a) prawo dostępu do treści swoich  danych osobowych;

b) prawo do żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych ;

c) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; (z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO).

7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 531 03 00.
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.
9.  Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, w tym profilowaniu.
10.  Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.