WNIOSEK o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym budynku

Stargard, dn. ..................................

Nazwisko, imię .............................................................

Adres ............................................................................

Telefon .........................................................................

Urząd Gminy Stargard
Rynek Staromiejski 5
 73-110 Stargard

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym budynku

Proszę o wydanie zaświadczenia o ustalonym numerze porządkowym budynku oznaczonym numerem porządkowym …….................. położonym w miejscowości………………….………..na działce nr ………………..……….…

……………..…………………
(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa za zaświadczenie wynosi 17 zł. Zapłaty opłaty skarbowej w w/w wysokości należy dokonać z chwilą złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Gminy Stargard lub bezgotówkowo na konto Urzędu Gminy - Bank Pekao S.A. I Oddział Stargard Nr 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.