Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Gmina Stargard

ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W KRAJU

Komisarz wyborczy w

………………………….....

za pośrednictwem

………………………………………………

.………………………………………………

                     (nazwa i adres urzędu gminy)

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W KRAJU

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 28 CZERWCA 2020 R.

 

Nazwisko

 

Imię (imiona)

 

Imię ojca

 

Data urodzenia

 

Nr ewidencyjny PESEL

 

ADRES, na który ma być wysłany pakiet wyborczy,
lub
wskazanie, że zostanie on
ODEBRANY OSOBIŚCIE
przez wyborcę w urzędzie gminy

 

Numer telefonu do kontaktu

 

Adres e-mail

 

 

TAK     NIE  Proszę o dostarczenia pakietu wyborczego do drzwi lokalu,

                                     którego adres został wskazany w zgłoszeniu

                                     (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)

TAK     NIE  Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę

                                     do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a

                                     (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)


 

………………..., dnia ………………       …………………………………

(miejscowość)                     (data)                              (podpis wyborcy)

 

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Aleksandra Mocarska 08-06-2020 09:18
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 08-06-2020
Ostatnia aktualizacja: Aleksandra Mocarska 08-06-2020 09:25