ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W KRAJU

Komisarz wyborczy w

………………………….....

za pośrednictwem

………………………………………………

.………………………………………………

                     ^{(nazwa i adres urzędu gminy)}

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W KRAJU

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 28 CZERWCA 2020 R.

TAK     NIE  Proszę o dostarczenia pakietu wyborczego do drzwi lokalu,

                                     którego adres został wskazany w zgłoszeniu

                                     (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)

TAK     NIE  Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę

                                     do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a

                                     (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)

………………..., dnia ………………       …………………………………

^{(miejscowość)                     (data)                              (podpis wyborcy)}