Biuletyn Informacji Publicznej

Gmina Stargard

WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

Stargard Szczeciński, dnia .................................

WNIOSKODAWCA

...................................................

pełna nazwa, imię i nazwisko

..................................................

adres

.................................................. Wójt Gminy Stargard Szczeciński

telefon, fax Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK o wydanie decyzji

o środowiskowych uwarunkowaniach

Na podstawie art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 j.t..) wnoszę o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:

................................................................................................................................................................

na działkach nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

gmina Stargard Szczeciński.

Wnioskodawca ubiega się/nie ubiega się o dofinansowanie ze środków unijnych.²

.............................................................

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport
o oddziaływaniu na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art.69 - karta informacyjna przedsięwzięcia - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - Karta informacyjna przedsięwzięcia (zgodna z art.3 ust1 pkt 5 ustawy) - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
załącznik graficzny przedstawiający zasięg oddziaływania przedsięwzięcia;
W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o której mowa w art. 72 ust.1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy o której mowa w pkt. 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej

OPŁATY SKARBOWE - 205 złotych na podstawie art. 8 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 ze zm.) - w kasie gotówką lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Gminy: Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174
z dopiskiem: decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach

¹ druk wniosku nie jest obligatoryjny

²niepotrzebne skreślić

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

zgodnie z art. 3 ust1 pkt 5 ustawy z dn. 03.10.2008 r.o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska ora o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz.1235 ze zm.).

Załącznik do wniosku o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach

Kwalifikacja przedsięwzięcia zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397),

§ ........ ust. ..... pkt. ........

..........................................................................................................................................................

Rodzaj i skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m², właściciel): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):

Ewentualne warianty przedsięwzięcia w trakcie realizacji i eksploatacji przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przewidywane ilości wykorzystywanej wody, surowców , materiałów, paliw oraz energii:

Rozwiązania chroniące środowisko:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:

ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:

rodzaj, przewidywane ilości wytwarzanych w ciągu roku odpadów oraz sposób postępowania z nimi:

Możliwość transgranicznego oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko:

Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (Obszar Natura 2000, ocena oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000).

Zgodnie z zapisami art. 72 ust.1 ustawy „o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie ..., wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach następuje przed uzyskaniem (właściwe zakreślić):

decyzji o pozwoleniu na budowę, decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego
oraz decyzji o pozwoleniu na wznowienie robót budowlanymi ................................... tak / nie

decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę obiektów jądrowych ................................... tak / nie

decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu ................................. tak / nie

koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie
kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie
odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych ........................tak / nie

decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny .............................. tak / nie

pozwolenia wodnoprawnego na wykonywanie urządzeń wodnych ................................. tak / nie

decyzji ustalającej warunki prowadzenia robót polegających na regulacji

wód oraz budowie wałów przeciwpowodziowych, a także robót melioracyjnych,
odwodnień budowlanych oraz innych robot ziemnych zmieniających stosunki wodne
na terenach o szczególnych wartościach przyrodniczych ................................. tak / nie

decyzji o zatwierdzeniu projektu scalenia lub wymiany gruntów ................................. tak / nie

decyzji o zamianie lasu na użytek rolny ................................. tak / nie

decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji autostrady ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji przedsięwzięć EURO 2012 ................................. tak / nie

inne ………………………………………………………………………………………………..

Data: ............................................... ........................................................

Podpis wnioskodawcy

Załączniki do pobrania

Pobierz	Rozpakuj
Pobierz spakowane pliki	Rozpakuj pliki i pobierz

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Robert Lange	29-07-2009 19:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Dorota Mazur	29-07-2009
Ostatnia aktualizacja:	Robert Lange	02-05-2011 07:43