WNIOSEK o zmianę/sporządzenie* planu zagospodarowania przestrzennego

Stargard Szczeciński, dn. ……………………

………………………………

(nazwisko i imię)

………………………………

(adres zamieszkania)

………………………………

(numer telefonu)

Urząd Gminy Stargard Szczeciński

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK

o zmianę/sporządzenie* planu zagospodarowania przestrzennego

Składam wniosek o zmianę/sporządzenie* planu zagospodarowania przestrzennego gminy Stargard Szczeciński dla terenu działki nr ………………………………………… położonej w obrębie ewidencyjnym ………………………………… z przeznaczeniem ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

a) jestem właścicielem działki

b) jestem współwłaścicielem działki

imię i nazwisko współwłaściciela ..............................................................................................

adres współwłaściciela................................................................................................................

…………………………………

(podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić