WNIOSEK o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

Stargard, dn. ............................

Imię i nazwisko/nazwa inwestora:

………………………....................................…..

Adres: ............................................................

…………………………………………………........                          

Telefon: ..........................................................

(opcjonalnie) Dane pełnomocnika/adres do korespondencji:

Wójt Gminy Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

WNIOSEK
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

(przy zmianie zagospodarowania terenu, polegającej na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych robót budowlanych, a także przy zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części.)

Podstawa prawna art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.z 2020 roku poz. 293 z późn. zmianami);

Wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji polegającej na
....................................................................................................................

zlokalizowanej na terenie działki nr: .................... położonej w obrębie ewidencyjnym ........…………………

Przedkładam następujące załączniki:

1. Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej (2 egz.) lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać; [należy przedłożyć mapę zawierającą obszar w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniej jednak niż 50 metrów]

2. Charakterystykę inwestycji, obejmującą:

   1. określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów; [w przypadku nowej zabudowy należy dołączyć zapewnienie właściwej jednostki organizacyjnej, że istniejące lub projektowane uzbrojenie jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego, warunek ten może być spełniony poprzez dołączenie do wniosku umowy zawartej między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem, bądź informacji gwarantującej wykonanie uzbrojenia/dostawy mediów];

..........................................................................................................................................................

1. 2. określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej; (Funkcja zabudowy/rodzaj obiektu np. zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna - w zabudowie wolnostojącej / bliźniaczej / szeregowej, zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna, zabudowa magazynowa, zabudowa handlowa, zabudowa usługowa, zabudowa warsztatowa, zabudowa produkcyjna, zabudowa zagrodowa, garaż, inna; przedstawienie gabarytów projektowanych obiektów, wymiary budynku, szerokość elewacji frontowej, liczba kondygnacji, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki; przewidywana wysokość do kalenicy/najwyższego punktu dachu, geometria dachu - kąt nachylenia, rodzaj dachu (np. jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy, płaski itp.), układ połaci dachowych, powierzchnia zabudowy, powierzchnia podlegająca przekształceniu, powierzchnia biologicznie czynna, planowane miejsca postojowe, parkingowe. W przypadku inwestycji dotyczącej rozbudowy, nadbudowy lub zmiany sposobu użytkowania należy podać parametry, gabaryty dotyczące stanu istniejącego i stanu projektowanego)

.......................................................................................................................

1. 3. wykazanie dostępu działki inwestycyjnej do drogi publicznej (np. bezpośredni/pośredni poprzez drogę wewnętrzną/służebność drogową w działce, wjazd na działkę istniejący/projektowany);

.............................................................................................................................................

1. 4. określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko, (np. wielkość powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki albo terenu, wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego - dotyczy wnioskowanych obiektów w zabudowie zagrodowej oraz inne parametry dotyczące inwestycji, określenie wielkości powierzchni sprzedażowej, w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego)

dane charakteryzujące wpływ na środowisko, w przypadku negatywnego oddziaływania: wielkość emisji zanieczyszczeń gazowych, w tym zapachów, pyłowych i płynnych, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, wielkość emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgu ich rozprzestrzeniania się, wpływ obiektu budowlanego na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne)

..........................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

1. jestem właścicielem terenu (nieruchomości)

2. jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)

imię i nazwisko, adres współwłaściciela
.....................................................................................

3. nie jestem właścicielem - właściciel terenu (nieruchomości):………………………………………………….............

4. stan prawny terenu nie jest mi znany                                              

Proszę dołączyć do wniosku kopię dokumentu stwierdzającego tytuł prawny do terenu (nieruchomości).

Opłata skarbowa za wydanie decyzji o warunkach zabudowy wynosi 598 zł z wyłączeniem wniosków składanych przez właścicieli i użytkowników wieczystych nieruchomości. Opłata skarbowa za pełnomocnictwo wynosi 17 zł (od każdego stosunku pełnomocnictwa). Zapłaty opłaty skarbowej w w/w wysokości należy dokonać z chwilą złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Gminy Stargard lub bezgotówkowo na konto Urzędu Gminy - Bank Pekao S.A. I Oddział Stargard Nr 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.

Załączniki:

.............................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)