Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń w pasie drogowego drogi gminnej

                                                                                                             Stargard, dnia …………….....……

………………………………

imię i nazwisko/nazwa podmiotu/

adres właściciela urządzenia

                                                                                                          Urząd Gminy Stargard

                                                                                                          Rynek Staromiejski 5

                                                                                                          73-110 Stargard

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń w pasie drogowego

            Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi gminnej              dz. ……………..……w miejscowości……………………….... urządzeń infrastruktury technicznej

                                      /podać lokalizację zajmowanej drogi /

………………………………………………………....… niezwiązanych z potrzebami zarządzania 

                                  /podać rodzaj/

 drogami lub potrzebami ruchu drogowego w:

jezdni o powierzchni   ……….…………………………………………………………………… m²

                                                                                         /podać wymiar i ilość sztuk/ 

 w pozostałych elementach pasa drogowego

 w terenie zabudowanym o powierzchni

chodnik    ……………..……………..……………..……………………………………...……… m²

                                                                                         /podać wymiar i ilość sztuk/ 

pobocze …………………….……….……………………………………………………….…… m²

                                                                                        /podać wymiar i ilość sztuk/ 

poza terenem zabudowanym o powierzchni

chodnik   ………………………….………………..……………………………………...……… m²

                                                                                         /podać wymiar i ilość sztuk/ 

pobocze ………………………..…………………………………………………………….…… m²

                                                                                        /podać wymiar i ilość sztuk/ 

drogowy obiekt inżynierski …...………………………………………………………….…… m²

                                                                                        /podać wymiar i ilość sztuk/ 

Proponowane umieszczenie nastąpi od dnia …………………………………………………………   

Dane właściciela urządzenia

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Odpowiedzialnym za umieszczenia urządzenia będzie:

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Do wniosku należy dołączyć:

1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem urządzeń i podaniem ich wymiarów.

                                                                                                                    ………………………………………….

                                                                                                                          Podpis właściciela urządzenia

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych zamieszczone są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Stargard na stronie: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/6936.dhtml