Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń w pasie drogowego drogi wewnętrznej

……………………………… Stargard Szczeciński, dnia …………….....……

imię i nazwisko/nazwa podmiotu/

adres właściciela urządzenia

Urząd Gminy Stargard Szczeciński

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

tel. (091) 561-34-29

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń w pasie drogowego

Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej dz. ……………..……w miejscowości……………………….... urządzeń infrastruktury technicznej

/podać lokalizację zajmowanej drogi /

………………………………………………………....… niezwiązanych z potrzebami zarządzania

/podać rodzaj/

drogami lub potrzebami ruchu drogowego w:

jezdni o powierzchni ……….…………………………………………………………………… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

w pozostałych elementach pasa drogowego

w terenie zabudowanym o powierzchni

chodnik ……………..……………..……………..……………………………………...……… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

pobocze …………………….……….……………………………………………………….…… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

poza terenem zabudowanym o powierzchni

chodnik ………………………….………………..……………………………………...……… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

pobocze ………………………..…………………………………………………………….…… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

drogowy obiekt inżynierski …...………………………………………………………….…… m²

/podać wymiar i ilość sztuk/

Proponowane umieszczenie nastąpi od dnia …………………………………………………………

Dane właściciela urządzenia

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Odpowiedzialnym za umieszczenia urządzenia będzie:

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Do wniosku należy dołączyć:

1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem urządzeń i podaniem ich wymiarów.

………………………………………….

Podpis właściciela urządzenia