Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej

 

……………………………… Stargard Szczeciński, dnia ………...……

 

imię i nazwisko/nazwa podmiotu/

 

 

 

Urząd Gminy Stargard Szczeciński

ul. Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

tel. (091) 561-34-29

 

 

Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego

 

Proszę o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego w celu wykonania robót w pasie drogowym drogi wewnętrznej w miejscowości ………………….. dz. …………………..

/podać lokalizację zajmowanej drogi /

o powierzchni ……………………… m².

1. jezdni do 50% szerokości o powierzchni …………………………………………………… m².

/podać wymiar/

 

proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia …………………………

 

2. jezdni powyżej 50% szerokości o powierzchni ……………………………………...……… m².

/podać wymiar/

 

proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia …………………………

 

3. chodnika o powierzchni ………………………………………………………………….…… m².

(zatoka postojowa, autobusowa, ścieżka rowerowa, ciąg pieszych, plac)

proponowany termin zajęcia od dnia ……..…………… do dnia ………….………………

 

4. zieleniec (pobocze) o powierzchni …………………………………………………………… m².

/podać wymiar/

 

proponowany termin zajęcia od dnia ………………… do dnia …………………………

 

w celu wykonania robót ……………………………………………………………………………...

/podać dokładnie rodzaj robót/

 

W przypadku etapowania prac należy dołączyć harmonogram robót.

 

Kierownikiem robót odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót jest:

Pan/i ……………………………………… zamieszkały/a ………………………………………….

……………………………………………. nr telefonu kontaktowego ……………………………...

Uwaga

Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy jak również tymczasowe drogi objazdowe i dojazdowe.

Do wniosku załączam:

1. ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.

2. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów w planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego

3. zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych

4. oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej

 

 

 

 

 

………………………………………….

podpis osoby /podmiotu/

zajmującego pas drogowy